台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者失职医护人员或坐牢

清舞飞扬 · 发表于 2011-8-29 14:51:41

　　台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者失职医护人员或坐牢昆明论坛小编导读台湾大学医学院附设医院(台大医院)发生创院以来最严重的医疗疏失，台大医院院长陈明丰28日紧急召回所有主管开会，相关人员担忧感染病患提起民事诉讼，要求巨额赔偿金。
　　

　　台湾《联合晚报》指出，一位邱姓男子23日不慎在家中坠楼、送到新竹南门医院被判定脑死，24日家属同意捐赠器官，成大医院也接获台大医院通知，24日傍晚台大器官移植小组进开刀房摘除器官，摘下的心肺肾等器官，火速移植给台大和成大医院5名患者，但25日，台大医院发现检验结果书面报告为阳性，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。
　　
　　台媒批层层疏漏酿严重医疗事故
　　
　　报道指出，在台湾，现行艾滋病非属重大伤病加上保护感染者，因此不会特别注记在健保卡上，艾滋感染者若因艾滋病到医院就医时，需另外出示医疗卡。因此当意外坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定脑死时，从健保卡无从得知他是否有艾滋病。而邱姓男子家属没有联想到他是同性恋，属于艾滋病高危险群，错失第一道防线。
　　
　　另外，目前医院没有向台湾卫生主管机关查询列管艾滋病患的程序，而是由医院自行检验。艾滋感染者是在新竹南门医院捐赠器官，血液检体送到台大医院检验，台大协调师出差到新竹，和台大医院检验部电话联系，不知是检验师口误，还是协调师听错，误将reactive(阳性)当成non-reactive(非阳性)，发生严重错失。检验书面报告正确，只是移植团队在摘取器官进行移植时，没有依规再次检视，又错失最后防线。
　　
　　台大内部封口令担心巨额赔偿金
　　
　　这两天，台大医院上下笼罩在前所未有的低气压中，医护人员士气低落；因院方下达封口令，面对媒体追问，参与移植医医护人员都禁口。据转述，台大医院院长陈明丰对此事件感到痛心，要求院内同仁应深刻检讨。
　　
　　报道指出，台大医院内部已展开调查，面对“卫生署”的最后期限，30日必须提交完整报告，参与此事的院方管理人士说，愿虚心面对“卫生署”的调查检讨。
　　
　　一名参与移植手术的台大医师透露，院方检讨发现，跨医院捐赠器官为疏漏关键之一，因为无法透过计算机查阅他院病历及检验报告，只要一人稍有疏失，其它移植团队根本无从纠正，因而铸下大错。
　　
　　这名有十多年移植经验的医师指出，台大这次犯了错，如果其它医院没有记取教训，恐怕将来还会有人重蹈覆辙。
　　
　　他指出，这名艾滋器捐者是在新竹南门医院，台大医院获悉有人愿意捐器官后，即派器官移植协调护理师前往接洽，并由专人把血液检体送回台大检验。这名医师说：“问题是，这名病人并非台大病人，也没有病历，只能设一个‘虚拟病历’，加上器官捐赠须与时间赛跑，往往靠电话连系，只要一方讲reactive(阳性)，另一方却听成non-reative(阴性)，就会出错。”
　　
　　台湾移植医学会理事长李伯璋表示，基于各医院对于器官劝募医院负责检验的“信任关系”，分配到器官的医院都会相信对方提供的检验报告，也没时间再重新检验，才造成不可挽回的错误。
　　
　　除了提出报告，院方管理人士透露，医院也有“沙盘推演”，面对未来可能的民刑事或行政处罚，刑事部分依经验，有机会争取缓起诉；比较担心的是民事诉讼，要赔偿受害病患巨额金钱，万一医护人员被感染也得赔偿。
　　

　　台湾发生移植医学史上最大一起医疗事故
　　
　　5人误移植艾滋病患者器官
　　
　　手术做完才看到艾滋病检验是“阳性”
　　
　　失职医护人员或面临3至10年徒刑
　　
　　台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故。院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患，导致这5人均有感染艾滋病毒之虞。这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。
　　
　　移植艾滋病感染者捐赠器官台大医院深表歉意
　　
　　从喜到悲，患者和家属全都傻了眼
　　
　　综合此间媒体报道，事件发生后，原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属，全都傻了眼。患者从即日起开始接受艾滋药物治疗。被卷入其中的成功大学医院6名医师，因直接接触到移植者的器官、体液和血液，感染风险高，将进行预防性投药一个月。
　　
　　据了解，捐赠器官者是一名37岁男子，24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组，向台大医院表达器官捐赠意愿。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
　　
　　失职医护人员或面临3至10年徒刑
　　
　　该名艾滋病患者的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患，其中心脏送到成大医院进行移植手术，其他4起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”，才发现大事不妙，紧急通知移植团队为时已晚。
　　
　　事故发生后，台大医院发言人谭庆鼎于27日晚紧急召开记者会，公布事故原因并向病患家属和社会大众表示道歉。台湾卫生主管部门表示，已要求台大医院进行检讨，在3天内提供完整报告。并强调除行政处罚外，如果因此致人感染艾滋病，失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑刑罚。
　　
　　捐赠者母亲：
　　
　　想替儿子做好事，没想到害了人
　　
　　捐赠者的母亲在获悉此事发生后表示相当内疚自责。她表示，不知道儿子患有艾滋病一事，“原本只是想替儿子做好事、积功德，没想到反而害了人，实在是对不起。”台大医院4名病患尚未脱离器官排斥的危险，但院方已采取艾滋预防性紧急投药等处置措施。感染科主治医师洪健清表示，目前无法确认受赠者是否感染，要进行分子检测，1到2个月后才有答案，后续可能还需追踪至半年，才能确认受赠者是否脱离感染风险。
　　
　　台大医院创院于1895年，医疗、教研实力雄厚，在当地医学界有“龙头医院”之称。这起事故被称为移植医学史上最大的医疗疏失。
　　
　　