上海东方医院张国强在云南九洲医院谈前列腺增生手术

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　　上海东方医院张国强在云南九洲医院谈前列腺增生手术
　　4月12、14日，上海同济大学附属东方医院泌尿外科主任医师张国强教授到九洲医院亲诊，带来了前列腺疾病以及泌尿系结石最新诊疗理念。由于高危前列腺增生患者特殊的全身和局部生理、病理改变增加了治疗的危险性，如何进行治疗已成为临床工作的一个难题。所以张国强教授特别谈到了高危前列腺增生的手术治疗。
　　张国强指出传统方法治疗高危前列腺增生的弊端
　　在云南九洲医院，张主任一针见血的指出，药物等保守治疗疗效不确切，效果不理想。长期留置导尿或耻骨上膀胱造瘘违背自然排尿生理过程，需定期更换导尿装置，易并发尿路感染、出血、膀胱结石等并发症，患者的生活质量严重下降。
　　目前经尿道前列腺增生症电切术(TURP)仍被公认为治疗前列腺增生症的“金标准”，但其最大的缺陷是术中出血多，可能出现经尿道电切综合征(TURS)等并发症，用其治疗高危前列腺增生患者，手术风险较大。
　　目前广泛应用的经尿道前列腺增生症电汽化术(TUVP)在术中止血效果方面部分弥补TURP的缺陷，拓宽了手术指征，但由于汽化层面不清而容易切穿包膜，使用无晶体介质液冲洗，仍然不能避免产生TURS的可能性，而且具有较深的热穿透力，常伴有一定的周围组织热损伤，如闭孔神经反射、前列腺包膜外性神经损伤、尿道外口静电损伤等并发症，限制了其在治疗高危前列腺增生方面的应用。
　　张国强谈经尿道前列腺等离子双极汽化电切术的优势
　　据张主任介绍，1998年英国Gyrus公司研制出等离子双极汽化切割系统，其电切环同时具有工作电极和回路电极，其工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，将导体介质(生理盐水)转化为一围绕电极的高聚焦等离子区，此等离子区是由高电离颗粒构成，这些高速运动的电离颗粒具有足够的能量将靶组织有机组织分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子随即破碎。
　　张主任说，此项技术应用于临床治疗前列腺增生与TURP、TUVP相比具有独特的优势：
　　①使用生理盐水作为工作介质，即使生理盐水进入体内，但对患者内环境干扰小，有效的避免了TURS的发生。
　　②低温切割，其切割温度仅在40~70℃之间 ，热效应小，热损伤小，可避免闭孔神经反射、损伤尿道外括约肌及前列腺包膜外性神经。
　　③切割前列腺组织时使表层组织汽化，汽化层面下形成2~3mm均匀凝固层，可使小动脉、小静脉、毛细血管断面随即闭塞，术中止血确切、可靠。切割创面平整、光滑，液体吸收量较少，不必过多顾及手术时间的长短，手术过程可按计划从容进行。前列腺组织切割重量明显增加，即使较大的前列腺增生组织亦可彻底切除。
　　④等离子双极汽化切割系统对于阻抗不同的组织可有一定的识别能力，导致更换切割创面时出现凝滞感或切割无效，在一定程度上可避免损伤前列腺包膜及膀胱颈部。
　　张国强提醒：必须高度重视高危前列腺增生患者的治疗!
　　张主任提醒医务人员，在临床工作中，对于高危前列腺增生患者的围手术期治疗必须加以高度重视。需要根据患者的病情给予个体化治疗，术前应完善各项相关检查，了解患者心、肺、脑、肾等重要器官的功能状态，与内科、麻醉科医生密切配合。许多病人术前分别合并原发性高血压、冠心病、冠心病并陈旧性心肌梗塞、心率失常、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿、乙型肝炎肝硬化、肾功能不全等病变。术前给予充分治疗，术中严密监测各项生命指征、血氧饱和度、心电图等，对于一些重症患者可予以有创监测平均动脉压及中心静脉压，随时进行血气分析，根据患者术中各项指标的变化，给予相应的处置。
　　对于前列腺增生的手术治疗，张主任提出：“熟练的手术技巧，有序快速的有效切割是手术成功的关键。”术中首先要切除的部位是膀胱颈5～7点至精阜，一定要切至包膜，尤其前列腺尖部组织要切除干净，凸入膀胱内的前列腺组织务必切除，这样就能有效的解除膀胱颈出口梗阻，如果患者术中病情稳定可尽量切除更多的前列腺组织，如患者术中病情出现不良变化，可及时终止手术，术后并不明显影响手术效果。术中要用等温冲洗液(35～37℃)，否则随手术时间的延长，将导致中心体温降低，组织耗氧量增加和相应的血液动力学变化，造成心脏应激而加重其负担影响手术甚至预后。此外，我们注意到TUPKVP所谓的“包膜识别”作用并不十分可靠，临近包膜时稍加用力即有切穿包膜的危险，临床工作中应加以注意。
　　高危前列腺增生患者术后护理是重中之重
　　最后，张主任说：“尽管TUPKVP发生TURS的机率较少，但随着手术时间的延长，部分液体不免通过手术创面进入体内，增加患者心血管负荷，可能导致机体一系列病理生理变化，增加手术的风险。所以手术时间应尽量控制在70分钟之内，对于前列腺巨大者不必强求彻底、完美的切除全部增生前列腺组织。术后出血是TUPKVP主要并发症，应予重视。本组两例术后1周出现继发性出血，经膀胱镜冲出膀胱内凝血块，留置导尿，牵引导尿管，使气囊压迫于膀胱颈口，持续膀胱冲洗后，出血得以控制。术后可给予硬脊膜外腔注射小剂量吗啡或自控镇痛技术预防膀胱痉挛，给予必要的缓泻剂，防止便秘，加强抗感染治疗，慢性肝病、肝功能不全者往往存在凝血机制障碍，应适当给予维生素K、止血芳酸等药物，预防术后继发性出血。术后要加强护理，尤其要注意循环、呼吸系统方面出现的异常变化，使患者安全度过围手术期。”
　　最后，张国强教授指出：TUPKVP 治疗高危前列腺增生方面与其他治疗方法相比，具有明显的安全性和有效性，值得广泛推广应用。