台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者 失职医护人员或坐牢
台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者 失职医护人员或坐牢 昆明论坛小编导读 台湾大学医学院附设医院(台大医院)发生创院以来最严重的医疗疏失,台大医院院长陈明丰28日紧急召回所有主管开会,相关人员担忧感染病患提起民事诉讼,要求巨额赔偿金。台湾《联合晚报》指出,一位邱姓男子23日不慎在家中坠楼、送到新竹南门医院被判定脑死,24日家属同意捐赠器官,成大医院也接获台大医院通知,24日傍晚台大器官移植小组进开刀房摘除器官,摘下的心肺肾等器官,火速移植给台大和成大医院5名患者,但25日,台大医院发现检验结果书面报告为阳性,以致误将艾滋感染者器官移植给病患。
台媒批层层疏漏酿严重医疗事故
报道指出,在台湾,现行艾滋病非属重大伤病加上保护感染者,因此不会特别注记在健保卡上,艾滋感染者若因艾滋病到医院就医时,需另外出示医疗卡。因此当意外坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定脑死时,从健保卡无从得知他是否有艾滋病。而邱姓男子家属没有联想到他是同性恋,属于艾滋病高危险群,错失第一道防线。
另外,目前医院没有向台湾卫生主管机关查询列管艾滋病患的程序,而是由医院自行检验。艾滋感染者是在新竹南门医院捐赠器官,血液检体送到台大医院检验,台大协调师出差到新竹,和台大医院检验部电话联系,不知是检验师口误,还是协调师听错,误将reactive(阳性)当成non-reactive(非阳性),发生严重错失。检验书面报告正确,只是移植团队在摘取器官进行移植时,没有依规再次检视,又错失最后防线。
台大内部封口令担心巨额赔偿金
这两天,台大医院上下笼罩在前所未有的低气压中,医护人员士气低落;因院方下达封口令,面对媒体追问,参与移植医医护人员都禁口。据转述,台大医院院长陈明丰对此事件感到痛心,要求院内同仁应深刻检讨。
报道指出,台大医院内部已展开调查,面对“卫生署”的最后期限,30日必须提交完整报告,参与此事的院方管理人士说,愿虚心面对“卫生署”的调查检讨。
一名参与移植手术的台大医师透露,院方检讨发现,跨医院捐赠器官为疏漏关键之一,因为无法透过计算机查阅他院病历及检验报告,只要一人稍有疏失,其它移植团队根本无从纠正,因而铸下大错。
这名有十多年移植经验的医师指出,台大这次犯了错,如果其它医院没有记取教训,恐怕将来还会有人重蹈覆辙。
他指出,这名艾滋器捐者是在新竹南门医院,台大医院获悉有人愿意捐器官后,即派器官移植协调护理师前往接洽,并由专人把血液检体送回台大检验。这名医师说:“问题是,这名病人并非台大病人,也没有病历,只能设一个‘虚拟病历’,加上器官捐赠须与时间赛跑,往往靠电话连系,只要一方讲reactive(阳性),另一方却听成non-reative(阴性),就会出错。”
台湾移植医学会理事长李伯璋表示,基于各医院对于器官劝募医院负责检验的“信任关系”,分配到器官的医院都会相信对方提供的检验报告,也没时间再重新检验,才造成不可挽回的错误。
除了提出报告,院方管理人士透露,医院也有“沙盘推演”,面对未来可能的民刑事或行政处罚,刑事部分依经验,有机会争取缓起诉;比较担心的是民事诉讼,要赔偿受害病患巨额金钱,万一医护人员被感染也得赔偿。
台湾发生移植医学史上最大一起医疗事故
5人误移植艾滋病患者器官
手术做完才看到艾滋病检验是“阳性”
失职医护人员或面临3至10年徒刑
台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故。院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患,导致这5人均有感染艾滋病毒之虞。这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。
移植艾滋病感染者捐赠器官台大医院深表歉意
从喜到悲,患者和家属全都傻了眼
综合此间媒体报道,事件发生后,原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属,全都傻了眼。患者从即日起开始接受艾滋药物治疗。被卷入其中的成功大学医院6名医师,因直接接触到移植者的器官、体液和血液,感染风险高,将进行预防性投药一个月。
据了解,捐赠器官者是一名37岁男子,24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救,次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下,联络台大医院器官捐赠小组,向台大医院表达器官捐赠意愿。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果,不幸混淆阳性与阴性,检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
失职医护人员或面临3至10年徒刑
该名艾滋病患者的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患,其中心脏送到成大医院进行移植手术,其他4起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成,协调者收集检验报告纸本资料时,看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”,才发现大事不妙,紧急通知移植团队为时已晚。
事故发生后,台大医院发言人谭庆鼎于27日晚紧急召开记者会,公布事故原因并向病患家属和社会大众表示道歉。台湾卫生主管部门表示,已要求台大医院进行检讨,在3天内提供完整报告。并强调除行政处罚外,如果因此致人感染艾滋病,失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑刑罚。
捐赠者母亲:
想替儿子做好事,没想到害了人
捐赠者的母亲在获悉此事发生后表示相当内疚自责。她表示,不知道儿子患有艾滋病一事,“原本只是想替儿子做好事、积功德,没想到反而害了人,实在是对不起。”台大医院4名病患尚未脱离器官排斥的危险,但院方已采取艾滋预防性紧急投药等处置措施。感染科主治医师洪健清表示,目前无法确认受赠者是否感染,要进行分子检测,1到2个月后才有答案,后续可能还需追踪至半年,才能确认受赠者是否脱离感染风险。
台大医院创院于1895年,医疗、教研实力雄厚,在当地医学界有“龙头医院”之称。这起事故被称为移植医学史上最大的医疗疏失。
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